BULLETIN D’ENGAGEMENT

La Tarbaise - TCR, N° 34, Vélodrome avenue de Huesca 65000 TARBES
Email :cyclolatarbaise@gmail.com - Tél : 06 44 74 28 61 de 18h00 à 20h00
ou
En ligne
ATS-Sport (Cliquez sur ATS-Sport)
Listes des Engagés (Cliquez sur Listes des Engagés)

Masculin              Féminin

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

jj / mm / aaaa

Adresse :

Code Postal :

Ville :

                     

Pays :

Tél. :

                     

Je m’inscris pour :

La Tarbaise Petit Parcours 70 km

La Tarbaise Grand Parcours 110 km (Trophée Midi Pyrénées des Cyclosportives FFC)

Prix d'engagement :

Petit et Grand Parcours : sans repas 18 € , avec repas 28 € Repas accompagnant :  12 € x  =

Licencié (e) :

oui                       non

Nom du Club

Fédération :

FFC    UFOLEP    FSGT    FFCT     Non licencié (e)

Règlement par chèque à l’ordre de La Tarbaise - TCR
accompagné des  justificatifs relatifs à votre cas (photocopie de la licence, certificat médical).

Je déclare avoir pris connaissance du règlement (cliquez ici pour voir le règlement).

Fait à   le

                                                    Signature :